Plano de saúde nega pedido de cirurgia bucal a conveniado de Mogi

ANS diz que o procedimento faz parte da cobertura de planos; já o convênio alega que não existe necessidade de ambiente hospitalar.

Paciente é impedido de fazer exames através de convênio médico em Mogi das Cruzes

O ajudante geral José Donizeti Machado está enfrentando dificuldades para realizar uma cirurgia de retirada de cisto na boca. Ele possui convênio médico, que não autoriza o procedimento porque não considera que a intervenção deva ser realizada em hospital. O morador de Mogi das Cruzes não aguenta mais a dor e não sabe mais o que fazer para resolver seu problema.

Ele conta que descobriu que tinha um cisto depois de passar por duas consultas.”Os dentistas disseram que o cisto já está encostando na raiz do dente e só pode ser retirado com cirurgia, anestesia geral, e que eu deveria procurar um médico.”

Ele procurou um hospital em São Paulo pAra fazer a cirurgia, mas o pedido não foi autorizado pelo convênio. Outras solicitações foram feitas, mas a resposta era sempre a mesma. “O convênio alega que o problema é odontológico. É a única informação que me deram. Eles não me orientam em mais nada, não dão um direcionamento. Simplesmente me mandaram um e-mail dizendo que foi feita uma junta médica e três ou quatro médicos assinaram, todos dizendo que o problema é odontológico.”

Desde junho, o ajudante espera para saber se o cisto que tem é benigno ou maligno. Ele já fez até uma reclamação na Agência Nacional de Saúde (ANS) contra o convênio. Em nota, a ANS disse que os procedimentos de biópsia óssea de mandíbula/maxilar e a retirada de tumor ou cisto fazem parte do rol de eventos em saúde, em vigor desde janeiro deste ano e, por isso, a cobertura pelos planos neste segmento é obrigatória.

De acordo com o presidente da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, Gustavo Tralli, os planos têm a obrigação de cobertura. “Se o cirurgião-dentista justificar a necessidade do procedimento ser feito em ambiente hospitalar, o convênio médico precisa aceitar e disponibilizar o material, o anestesista e o hospital. Isso é o que normalmente acontece.”

Machado está indignado: “Se a médica mandou pedido de cirurgia, como eles alegam que não precisa? Se a médica fez o pedido é porque há necessidade.”

Em nota, a Unimed reforçou que o processo foi encaminhado para uma junta médica, formada por profissionais independentes da seguradora, que emitiu o parecer de que o procedimento é odontológico e deve ser feito em consultório de dentista, porque não existe a necessidade do ambiente hospitalar.

Por Diário TV 1ª Edição