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Erros com
medicamentos são mundialmente freqüentes, acarretando potencial de risco aos
pacientes, e ocorrem devido a múltiplos fatores (características dos pacientes,
despreparo dos profissionais de saúde, falhas nos sistemas de atendimento à
saúde, insuficiente formação graduada e educação continuada dos diferentes profissionais,
polifarmácia, uso de preparações injetáveis, automedicação e outros).
No sentido de
prevenir ou minimizar sua ocorrência e as possíveis conseqüências aos
pacientes, enfatizam-se posturas e estratégias, mais coletivas que individuais.
Em instigante suplemento, La Revue
Prescrire assinala que a priori todos os erros são evitáveis, pelo
que é importante interessar-se por eles. Acessando a Medline durante o
ano de 2005, encontram-se 405 referências sobre erros de medicação. Esse
assunto parece extremamente pertinente para quem promove e se move segundo os preceitos
do uso racional de medicamentos. Um dos requisitos desse uso é trabalhar os
erros para poder evitá-los ou, como no suplemento citado se escreve, “tirar
partido dos erros para melhor curar”.
Esse assunto tem
mobilizado a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) que
disponibilizou um formulário denominado ’Erro de Medicação’ que se encontra em
fase de teste. Críticas, sugestões e dúvidas que possam ocorrer no
preenchimento do formulário podem ser enviadas para o endereço eletrônico farmacovigilancia@anvisa.gov.br.
Em editorial da Revue
Prescrire, apresenta-se quase um decálogo sobre a forma de conduzir a
questão, como se vê a seguir.
- Evitar calar sobre os erros.
- Reconhecer e analisar os erros como prevenção
de sua repetição.
- Cercar sistematicamente os erros e os
fatores de não-qualidade.
- Despersonalizar os erros, pois só a
análise coletiva é produtiva.
- Aproveitar os erros como fonte de ensinamentos.
- Identificar erros para pôr em ação
medidas corretivas ou preventivas.
- Avaliar
a eficácia dessas medidas e difundí-las, se pertinentes.
- A partir dos erros, progredir no
sentido da qualidade.
Calar sobre os
erros é por si só um erro que é preciso evitar. Freqüentemente isso é feito por
ser mais fácil esquecer e negar do que assumir a culpa. No entanto, reconhecer os
erros é a melhor forma de melhorar a qualidade e a segurança das atividades
ligadas ao cuidado com a saúde dos indivíduos. Aprender a olhar o erro de
frente e falar sobre ele sem medo faz cessar a crítica estéril sobre quem o
cometeu e faz dele fonte de análise sistemática e de ensinamento em situações
futuras.
Compreender o
erro
Compreender o
erro e analisá-lo atentamente de forma multidisciplinar é a primeira maneira de
aproveitá-lo para corrigir a prática. Faz-se uma verdadeira pedagogia do erro.
Nessa perspectiva, a preocupação com a segurança dos pacientes consiste em
tirar o melhor partido de cada erro, a partir da compreensão das conseqüências
nocivas que provocaram.
Não confundir
erro com falta
Erro,
diferentemente de falta ou negligência, pode não ser deliberado. Pode resultar
de ausência e conhecimento ou má interpretação de um fato. No entanto,
freqüentemente é considerado como falta, passível de críticas e sanções a seu
autor. Só mediante a explicitação dos erros cometidos, todos os atores
envolvidos em cuidados de saúde poderão tirar conclusões para não repetí-los em
seguida. O interesse individual do profissional da saúde deve ser suplantado
pelo interesse coletivo de proteger os pacientes, do qual faz parte a
informação honesta sobre todas as circunstâncias que envolvem seus tratamentos.
Aproveitar o
erro
Para alguns
autores, os erros constituem aprendizado mais fecundo que os sucessos. Por meio
de farmacovigilância criteriosa, torna-se possível avaliar sistematicamente os riscos
provenientes de incorreção em indicação, seleção, prescrição, administração e
comercialização de medicamentos.
A falta de
informação correta e completa aos pacientes também condiciona erros de emprego,
submetendo os usuários a riscos potenciais.
Fatores que
influenciam os erros com medicamentos
Os erros com
medicamentos associam-se a fatores relacionados a: pacientes, profissionais da
saúde, sistemas de saúde, formação graduada e educação continuada dos
profissionais envolvidos, polifarmácia, uso de preparações injetáveis,
automedicação e outros.
Alguns erros
ocorrem mais freqüentemente com determinados fármacos administrados a pacientes
de alto risco (na dependência de gênero, idade, peso, função renal,
co-morbidades) que devem ser mais estritamente monitorizados.
Algumas
recomendações concernentes à correção ou prevenção de erros com medicamentos
são vistas no quadro a seguir:
1. Aprendizagem a
partir de relatos não punitivos dos erros;
2. Estímulo a uma
atitude questionadora;3. Avaliação sistemática das possíveis causas de erros;
4. Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro;
5. Reconhecimento da falibilidade humana;
6. Admissão da ocorrência de erros em sistemas perfeitamente organizados;
7. Minimização das conseqüências dos erros ocorridos;
8. Desenvolvimento de estratégias para prevenção dos erros.
Fonte: ANVISA - Serviço saúde
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