O
prontuário é um documento fundamental no trabalho médico, destinando-se ao
registro preciso e detalhado da história clínica do paciente, além de evolução,
tratamento, exames realizados e todas as intercorrências. Para cada paciente
atendido, o médico deve elaborar um prontuário, o qual tem que ser completo e
compreensível, contendo a sequência das diversas etapas do atendimento. Eis o
que diz sobre a matéria o Código de Ética Médica (CEM):
Artigo 87. É vedado ao médico – Deixar de elaborar prontuário
legível para cada paciente.
§ 1º O
prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do
caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora,
assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O
prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o
paciente.
A obediência a tais regras é importante para o bom
acompanhamento clínico, inclusive quando outros médicos participam do
tratamento ou têm que fazer alguma intervenção de urgência em benefício da
saúde do paciente, circunstância que patenteia a necessidade de o prontuário
ser legível. Ademais, a anotação cuidadosa do histórico e do tratamento da
pessoa enferma poderá ser extremamente útil para demonstrar o zelo do médico na
adoção tempestiva das condutas clínicas que a condição do paciente requer,
especialmente quando
ocorrem denúncias contra o esculápio. No Conselho Regional de Medicina do
Ceará, já houve situação em que o prontuário foi decisivo na defesa do médico
acusado, possibilitando que este, de maneira tranquila, evidenciasse que tinha
agido, em todas as fases do tratamento do doente, dentro do que preceitua a boa
prática clínica. No entanto, o contrário também já aconteceu. Numa pendência
entre médico e paciente junto ao órgão de defesa do consumidor, que incluía
solicitação de indenização, o CREMEC, convidado a acompanhar o caso, constatou que, naquela circunstância específica, o prontuário
era tão pobre em dados, tão mal preenchido, que passou a ser uma peça de
acusação contra o médico, deixando-o em situação extremamente vulnerável e
forçando-o aceitar um acordo em que se obrigou a ceder às exigências
financeiras da paciente que o acionava.
Há, no que tange ao prontuário, outros dispositivos éticos de grande
relevância. Como repositório de dados do paciente, o prontuário é alcançado
pelas normas referentes ao segredo médico. E as informações sobre o tratamento do enfermo são
de propriedade deste, cabendo ao médico a sua guarda. Deste modo, o paciente
tem direito de acesso ao prontuário (artigo 88 do CEM), assim como pode
solicitar ao médico “explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando
ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”. Com a ressalva citada,
se o paciente requerer cópia do seu prontuário, o médico ou a instituição
responsável pela guarda deste documento médico tem o dever de fornecê-la.
No
pólo oposto, anote-se que os dados do prontuário não devem ficar ao alcance de
pessoas outras, a não ser com a autorização escrita do doente. A restrição
alcança inclusive os familiares do paciente, ainda que sejam médicos, os quais
só têm a prerrogativa de manusear o prontuário após autorização do enfermo. Já
os médicos auditores de planos de saúde podem examinar o prontuário nas
dependências da instituição em que ocorre a assistência médica. É conveniente,
ainda, esclarecer qual a conduta ética a ser adotada quando chega ao médico ou
ao hospital requisição judicial de prontuário. Neste caso, o prontuário não
deve ser encaminhado, mas sim disponibilizado ao perito médico nomeado pelo
juiz (§ 1º do artigo 89 do CEM). Tudo isto visa preservar a intimidade, a
privacidade e a honra das pessoas, conforme previsto na Constituição Federal do
Brasil, artigo 5º, inciso X.
Presidente do CREMEC
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